留学保険比較・郵送申込フォーム

留学保険比較より郵送申込をいただいたお客様に弊社からお申込み書ならびに、お振込先等の詳細資料を郵送させていただきます。
資料請求のみご希望の方はこちら

ご注意※必ずお読み下さい。
下記項目を送信いただいた段階ではご契約成立になっておりません。
郵送期間を含め、お手続きには 5 営業日前後かかりますのでご了承下さい。
ご契約成立までの流れといたしましては送信データを基に弊社にて申込書を作成しお送りさせていただきます。
届きましたら内容をご確認いただき、署名・押印の上返信用封筒にて弊社までご返送下さい。
申込書と保険料の入金確認が取れ次第契約のお手続きをさせていただいております。

なお、渡航までにお時間がない方は、フリーダイヤル0120-88-7327までご連絡下さい。

お客さまが郵送申込を希望される内容は以下のとおりです。

留学保険料一覧表で選択いただいている内容

保険会社
あいおいニッセイ同和損保
旅行日数
10か月まで
滞在形態
アパート・借家・シェアハウス

必要事項をご記入の上、「入力内容を確認する」を押してください。

【必須】渡航先

渡航先の地域を選択してください。

【必須】渡航の目的

渡航先の目的を選択してください。

その他をご選択された場合、渡航の目的をご入力ください。

【必須】渡航期間

渡航期間を西暦年月日で設定してください。

西暦

西暦

[ 渡航期間の数え方 ]
2012年4月1日より1年間の場合は、2013年3月31日までとなります。

【必須】氏名

氏名を日本語で入力ください。

姓)
名)

【必須】NAME

氏名を英語で入力ください。

LAST:
FIRST:

【必須】ご住所

郵便番号
都道府県市区町村郡
番地・建物の名称等

ビル・マンション名までご記入ください

【必須】電話番号

市外局番からお願いいたします

携帯電話

【必須】生年月日

生年月日を西暦年月日で設定してください。

西暦

【必須】性別

【必須】E Mail アドレス

パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを入力ください。

確認のためメールアドレスをもう一度入力してください。

【必須】ご希望の補償内容について

ご希望の補償内容をお選びください。(複数可)

【必須】保険申込は出発前ですか

今回の保険申込は、旅行出発前のお申込みですか?

今回の資料請求について

ご希望の方法をお選びください。

「電話による説明を希望」はお電話でのご相談内容によって資料もお送りいたします、「資料請求のみ希望」はこちらからお電話をしないで資料のみお送りいたします。

ビザの取得、証券の提出の有無

必要ビザの取得もしくは、学校等から証券の提出を求められていますか?

「はい」の場合、ご質問欄に提出期限年月日をご記入ください

ご質問

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